当院の内視鏡的大腸ポリープ切除の特長

大腸ポリープとは

大腸ポリープの症状

大腸ポリープが小さい場合や平坦な場合には、自覚症状を伴うことはほとんどありません。大腸ポリープができやすい場所は、直腸とS状結腸で、この部位は硬い便が擦れる場所であるため、ある程度大きくなると、便潜血検査陽性で発見されるようになります。先に述べた鋸歯状腺腫は上行結腸や横行結腸などの深部結腸にできることが多く、症状を伴うことは稀で、内視鏡検査で初めて指摘されることが多いポリープです。

大腸ポリープの原因

大腸ポリープができる原因は、主に遺伝子の異常と考えられています。また、大腸がんの発生リスクを高める最大の危険因子は、年齢（50歳以上）および家族歴（家族に大腸がんに罹った人がいる）です。赤身肉や高カロリーな食事、肥満、過量の飲酒、喫煙、保存・加工肉の摂り過ぎなども指摘されていますが、こうした要因が特定の遺伝子に変化を起こすことでポリープを発症し、癌になっていくと考えられています。
大腸がんの家族歴がある場合、そうでない人に比べて2～3倍大腸がんの罹患率が高くなるともいわれています。親兄弟などの血縁者に大腸ポリープや大腸がんを患った人がいる方や40歳を過ぎた方には、定期的な大腸内視鏡検査が推奨されています。

大腸ポリープの検査

大腸ポリープの検査には、便潜血検査、大腸内視鏡検査、注腸エックス線検査があります。便潜血検査は、大腸がん検診として広く普及しています。2日間の便を調べるのが一般的で便潜血検査により、進行がんを90%以上、早期がんを約50%見つけることができるといわれています。大腸内視鏡検査では、直接粘膜の細かな状態を見られるため、ポリープの大きさや色、表面構造などを正確に把握することができます。検査と同時にポリープを切除できる点も大きなメリットです。

大腸内視鏡による診断と治療

診断

大腸ポリープが発見された場合、放置してよい「非腫瘍性」なのか、あるいはがんを含む「腺腫性」なのかを確認します。大腸内視鏡検査では、病変の大きさや形だけでなく、表面の微細構造、腺管開口部などを観察することで病変の深さや治療の必要性を判定できます。この判断のために特殊な光（NBI：Narrow Band Imaging）を当て、病変の画像を拡大して観察する方法が用いられることもあります。特殊光の観察で治療が必要な病変か、ある程度診断はできますが、原則的には病変を採取して、組織を顕微鏡で確認する病理組織検査によって確定診断が行われます。

治療

内視鏡治療の適応となるポリープは、一般的には「径6ミリ以上の良性のポリープ」と「リンパ節転移の可能性がほとんどなく内視鏡を用いて一括で切除できるがん」です。ただし、径5ミリ以下の良性ポリープでも、平坦あるいはへこんだ形のもの、がんとの区別が難しいものは適応となります。
がんやポリープを切除する内視鏡の術式にはいくつかの種類があります。
代表的なものは「ポリペクトミー」、「内視鏡的粘膜切除術（EMR）」、「内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）」といわれるもので、これらは病変の形や大きさに応じて使い分けられます。

【ポリペクトミー】

キノコのように茎があるタイプのポリープや出血の可能性の高い大きめのポリープに用いられます。茎の部分にスネアという金属性の輪をかけて締め付け、同時に高周波電流を流して切除します。

【コールドポリペクトミー】

コールド：電気を流さずに切除する、つまり電気による粘膜の火傷（やけど）を作らない切除の方法です。熱損傷がないことで、ポリープ切除の合併症として避けられないと考えられていた術後の出血が起こりづらくなります。
ただし、1cmを超えるような大き目のポリープや抗血栓薬（血液がサラサラとなり、出血が止まりづらくなる薬）を内服されている方は、従来の通電する切除方法が望ましい場合があります。
当院でも1cm以下の小さ目のポリープに関してはこの方法を導入しています。
手術費用に違いはありません。

コールドポリペクトミーの方法

【内視鏡的粘膜切除術（EMR）】

平坦なタイプのポリープや癌を疑う病変に対して用います。粘膜の下に生理食塩水などの薬液を注入してポリープ全体を持ち上げ、そこにスネアをかけて切除します。粘膜下層を大きく切除できることから、癌を取り残しがない様に切除できます。

【内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）】

大きな病変や薬液で病変が持ち上がらないときなどに用いられます。粘膜の下に生理食塩水などの薬液を注入し、ポリープのできている粘膜を持ち上げたうえで専用の電気メスで周辺の粘膜を切開し、病変を少しずつ剥離して切除します。

 

こうした内視鏡手術で、ほとんどのケースでポリープを切除できますが、進行の度合いや患者さんの既往歴などによっては、開腹手術になることもあります。

大腸癌は、この腺腫を介して発癌するのが、主経路である事がおおよそ証明されています。良性の腫瘍性ポリープである大腸腺腫は、治療せずに放置すると80%の確率で大腸がんに移行するといわれています。発生してから数週間、数ヶ月で大腸がんになるわけではなく、数年かけてゆっくり育ち、癌が混在するようになります。したがって、大腸ポリープを大腸がんになる前に定期的な大腸内視鏡検査で切除することが、最も有効な大腸がんの予防法といえます。健康診断や年齢、気になる症状を機に、定期的に大腸内視鏡検査を受けることをおすすめします。

大腸ポリープの病理

切除したポリープは約2週間後に病理の報告があります。
病理結果により次の方針が決定します。

ここでは大腸ポリープの代表的な病理像を2つ説明します。

大腸腺腫tubular adenoma ：

大腸ポリープの一般的な種類であり、良性ですが大きく育つと癌を含むようになります。

・tubular adenoma, low grade

細胞の異型は軽度のポリープとても一般的で、サイズの小さめなことが多いです。
（ポリープの大きさにもよりますが、1-2年後で大腸カメラをうけましょう。）

・tubular adenoma, high grade

やや大きく育った10mm前後のポリープに多く見られます。少し癌よりにシフトが始まっている病変と考えることができます。
（1年後の検査が推奨されます。）

大腸鋸歯状病変（SSL ：sessile serrated lesion）

参考文献

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